Aanvraag voor registratie

U kan zich registreren op onze website. Uw gegevens worden eerst door ons nagekeken. U ontvangt een e-mail wanneer uw registratie voltooid is.

Alle velden aangeduid met een sterretje zijn verplicht.

Bedrijf (*) 

Functie (*) 

Voornaam (*) 

Naam (*) 

Straat + nr (*) 

Postcode (*) 

Gemeente (*) 

Activiteit/sector (*) 

BTW nr. (*) (BExxx.xxx.xxx) 

Email firma (*) 

Email contactpersoon 

Tel firma (*) (0xxxxxxxx) 

Tel contactpersoon (0xxxxxxxx) 

Fax firma (0xxxxxxxx) 

Fax contactpersoon (0xxxxxxxx) 

GSM (0xxxxxxxxx) 

Website 

Taal (*) 

 NL    FR

Welke merken volgt u reeds? 

Bent u in het bezit 
van een mengbank? (*) 

 Ja    Nee

Gebruikt u (*) 

 waterbased lakken
 solventlakken
 beide

Doet u aan smart repair? (*) 

 Ja    Nee

Waar koopt u autolakken? 

Autovakhandel:
   welke? 
Autolakspeciaalzaak:
   welke? 
Fabrikant:
   welke?